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阅图学院pr基础讲解课程第七节


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阅图学院pr基础讲解课程第七节


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2.一、概述 (一)本文 1、本文临床部分多为个人体会以及书籍、文献所见,若与教材不同,以教材为准。 2、本文适用于有一定心电图基础的实习医生或非心内科临床医生。 3、看懂本文后临床医生可达到的水平:能迅速诊断心内科绝大部分心电图的主要问题,并做出相应处理;能看一眼心电监护机上的图形就大概判断ECG危重程度。 (二)阅读前须懂的几个基本问题: 1、各波形的意义 (1)P波:代表心房除极过程:故P波的异常常是代表心房的问题,例如一个COPD患者II导联P波振幅>0.25mv,诊断右房肥大。 (2)PR间期:不等于PR段,而=P波+PR段。代表心房除极开始至心室开始除极,故其时间延长可见于房室传导阻滞。 (3)QRS波群:心室除极全过程。正常的QRS波群大家有目共赌,若出现宽大畸形的QRS波群,常代表心室出问题。如室早表现为提前出现的宽大畸形QRS波,而作为房早,只要不伴室内差传,QRS形态是正常的。心脏泵血靠的就是心室,而QRS波就是心室活动的表现,心房出问题不会马上出人命,但心室会,一份ECG若连异常的QRS波都找不到,说明心跳已经停止了。 (4)ST-T:心室复极全过程:故其异常亦多为心室的问题。其临床地位极高,但其改变特异性欠佳。 (5)QT间期:整个心室活动过程。主要看QTc间期,即校正后的QT间期,因心率慢QT间期必长,为使各种心率下的QT间期具有可比性,故产生QTc间期[=QT间期(根号R-R)],其中R-R单位为S,一般只能由看电脑打出或查表获得,或靠感觉),QTc间期才是有意义的值。 2、作为非心电图专科医生,若从生理学的原理上去研究心电图,结果定是痛不欲生,一无所获。临床医生只要能看懂这是一个什么图,危不危重,就够了。 3、心电图诊断的二个注意点: (1)一份ECG有几个诊断时,顺序是有一定讲究的,未查到明确标准,但肯定的是心律一定写第一位,如窦性心律、房性心律、房颤,而电轴左右偏写第二位,其他标准不详。 (2)ECG诊断内容分为三类: ①A类:多指解剖、病理生理诊断:主要有各房室肥大、心肌梗死、缺血、冠脉供血不足、各电解质紊乱等,必须依赖临床资料。例如对一个异常Q波+ST段弓背型抬高+T波改变的典型心梗ECG,患者无胸痛胸闷等病史,一般是不能诊断心梗的,心电图报告完全可以卑鄙地写:异常Q波、ST-T改变,请结合临床,但这种报告外科医生看得懂吗?若负责任一点,可以写考虑急性心梗可能,请结合临床;单靠ECG一般是不够资格直接认为心梗(病理生理诊断)。再例如对于一份左室高电压的ECG,若有高血压或其他可致左室大的病史,可直接诊断“左室肥大”(解剖诊断),但若无,只能诊断“左室高电压”(无临床意义)。如此等等。 ②B类:单看心电图不须病史就能直接诊断的,各类心律失常是主力,例如房颤、预激综合征、三度房室传导阻滞,只看图便可,不须任何病史。 ③除上述二者外的其他情形,例如ST-T改变,如心脏顺钟向转位,如电轴左偏。 4、看图的方法: 对于危重的病人,肯定是要求看一眼马上看出主要问题,其他小问题先不理;而一般情况下看图,要求从头到尾,从P波到T波一个个看,看时间、振幅、形态有无异常,从I导联到V6导联一个不漏地看。故必须牢背常用的正常值才能谈看图。 其实须牢背的最主要其实就几个:P波时间应<120ms,若延长和或成双峰,要注意有无左房肥大,II导振幅应200,注意是否各类房室传导阻滞,若<120,看看有无预激综合征;QRS波应200ms常用以判断是完全性还是不完全性束支阻滞。还有QTc间期,正常是500ms,要看是否QT间期延长综合征、电解质紊乱等。 二、危重心电图 临床医生懂看危重ECG是当务之急!不是每个科都自己做心电图,但每个科都可以有心电监护机,特别是外科医生一定要注意了!当没文化的医生面对一个危重病人的心电监护上的持续性室速而不懂,还假装表情凝重地分析着心电监护的内容,请你马上脱下白狼衣,弃医从演,以免危害人间!但你看懂本文后,就可以继续做医生了。 临床所见,笔者认为,危重ECG主要以下五大类: A:[急性心梗] 对于有高危因素(如老年人、冠心病、高血压、DM、高血脂等)的患者不能用其他原因解释的胸闷胸痛心悸上腹痛甚至左肩背痛均应查ECG以鉴别急性心梗。 临床诊断急性心梗主要依靠三个标准:(1)上述症状持续,特别是持续剧烈胸痛的(2)ECG有心梗表现且动态变化(3)心肌坏死标志物升高。 废话一下:心肌坏死标志物其实主要指肌钙蛋白(+肌红查一个¥300左右),特异性极高,只要高,基本确定有心肌坏死(但并非100%是心梗所致坏死,可以是其他原因所致心肌损伤如心脏介入手术损伤,如不稳定型心绞痛可微量升高,>正常3倍心梗意义较确定),肌红、CKMB也很有价值,但特异性不如肌钙;其他的心肌酶如CK、LDH特异性欠佳,仅参考。另外,标志物出现需要时间,2小时以上不


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